Uusi hakemus	 Jatkohakemus	 Muutos
Oppilaan sukunimi
     	Oppilaan etunimi
     	Oppilaan henkilötunnus
     	
Osoite, jossa oppilas on kirjoilla
     	Postinumero ja- toimipaikka
     	
Huoltajan nimi
     	Huoltajan matkapuhelinnumero
     	
Huoltajan osoite (jos eri kuin oppilaalla)
     	Huoltajan sähköposti
     	
1 Koulu	Koulu, johon koulumatkaetua haetaan
     	Luokka, jota hakemus koskee
     	Koulumatkan pituus
     	
2 Kuljetusperuste	 Koulumatkan vaarallisuus (perustele kohdassa 6)
 Erityisen tuen tarve (taksi lausunnon perusteella)
 Terveydelliset syyt (lausunnon perusteella)

	 Koulutapaturma (lausunnon perusteella)
 Vapaa-ajan tapaturma (lausunnon perusteella)
 Muu peruste (perustele kohdassa 4)

	Jos kuljetusoikeus perustuu asiantuntijalausuntoon, ei hakemusta voida käsitellä ilman lausuntoa.
 lausunto liitteenä   lausunto toimitettu 
 lausunto toimitetaan myöhemmin (kirjoita selvitys kohtaan 4
	
3 Aika, jolle koulumatkaetua haetaan	Kuljetustarve alkaa (pvm)

     	Koulumatkaetua haetaan
 koko lukuvuosi      

 lukuvuodet          

 ajalle              	
4 Lisätiedot
	     	
5 Rehtorin lausunto		
6 Huoltajan allekirjoitus	Ilmoitan koululle, jos tiedot muuttuvat. Välttämättömät tiedot saa suostumuksellani luovuttaa kuljetuksen järjestäjälle.	
	Päiväys
     	Allekirjoitus	

 PALAUTA TÄYTETTY LOMAKE LIITTEINEEN KOULUTOIMISTOON.