LAPSEN TIEDOT	Sukunimi ja etunimet
     	Äidinkieli
     	
	Henkilötunnus
     	Kansalaisuus
     	
	Kunta, jossa varsinainen koti/asunto
     	Väestökirjalain mukainen kotipaikka
     	
	Lähiosoite, postinumero ja postitoimipaikka
     	
	Onko lapsella pitkäaikainen sairaus, vamma tai allergia? Mikä (liite)	Säännöllinen lääkitys, mikä
     	
LAPSEN KANSSA ASUVAT	Huoltajan nimi
     	Samassa taloudessa asuvan toisen huoltajan, huoltajan avio- tai avopuolison nimi
     	
	Henkilötunnus
     	Henkilötunnus
     	
	Nykyinen ammatti tai tehtävä
     	Nykyinen ammatti tai tehtävä
     	
	Nykyinen työ-/opiskelupaikka
     	Nykyinen työ-/opiskelupaikka
     	
	Työ-/opiskelupaikan osoite
     	Työ-/opiskelupaikan osoite
     	
	Työ-/opiskeluaika klo
     	Työ-/opiskeluaika klo
     	
	Puh. kotiin
     	Puh. työhön
     	Puh. kotiin
     	Puh. työhön
     	
	Sähköpostiosoite
     	Sähköpostiosoite
     	
	Perhesuhde
 naimaton
 naimisissa
 avoliitossa
 muu huoltaja	
 eronnut
 erossa asuva
 leski
 rekisteröity parisuhde	Yhteishuoltajuus, nimi, henkilötunnus, osoite, puhelin:      	
	Perheessä asuvien alle 18-vuotiaiden lasten nimet ja henkilötunnukset
     	
TIEDOT 
HOITOPAIKASTA	Palvelumuoto varhaiskasvatukseen. Merkitse numero 1=ensisijainen, 2=toissijainen jne.	
	      Pikku-Paavalin päiväkoti
      Pikku-Piitun päiväkoti
      Koivutien ryhmäperhepäivähoitokoti
      Kipinän ryhmäperhepäivähoitokoti	      Sarakylän perhepäivähoitokoti
      Syötteen perhepäivähoito
      Hoitajan kotona tapahtuva perhepäivähoito, 
toivottu alue tai hoitopaikka      	
HOIDON TARVE	Hoidon tarve alkaa, päivämäärä
     	Hoidon tarve päättyy, päivämäärä
     	
	 ma-pe
 la
 su
 iltahoito
 yöhoito	 kokopäivähoito
 kokopäivähoito 16 pv / kk
 kokopäivähoito 75 h / 2 vkoa
 Päiväaikainen osapäivähoito 
5 pv / 2 vkoa
 Päiväaikainen osapäivähoito 
4 pv / 2 vkoa
 Vuorohoidon osapäivähoito 
50 h /2 vkoa
 Vuorohoidon osapäivähoito 
40 h /2 vkoa	 esiopetus ja osapäivähoito 40 h / 2vkoa
 esiopetus ja osapäivähoito 50 h / 2vkoa
 esiopetus ja kokopäivähoito 75 h /2vkoa
 esiopetus ja kokopäivähoito	
MUUTA 
HUOMIOITAVAA	     	
	 Annan suostumuksen henkilötietojemme rekisteröintiin, käsittelyyn ja ylläpitoon.
Lisätietoja varhaiskasvatuksen henkilötietojen rekisteröinnistä saa osoitteesta: pudasjarvi.fi/rekisteriseloste
	
	Vakuutan antamani tiedot oikeiksi ja suostun annettujen tietojen tarkastamiseen

Paikka ja aika
     

Vanhemman tai muun huoltajan allekirjoitus ja nimen selvennys (ei tarvita sähköisesti lähetettäessä)

	
VIRANOMAINEN TÄYTTÄÄ