Kurssin nimi

	Opettaja	
Kurssinumero

	Kurssimaksu

Sukunimi

	Henkilötunnus	
Etunimet

Osoite	Puhelin
	
Postinumero	Postitoimipaikka	Huoltajan puhelin	
Sähköpostiosoite	
Huoltajan nimi ja henkilötunnus alaikäisen opiskelijan laskutusta varten
	
Jos maksajana on yritys, yrityksen/yhteisön nimi, Y-tunnus ja osoite	

PERUSKOULUTUS	                       TOISEN ASTEEN KOULUTUS    KORKEAKOULUTUS
 peruskoulu	 kansakoulu	 ammattikoulu	 ammattikorkeakoulu	
		 keskikoulu	 lukio/opistoaste	 yliopisto	
Ammatti tai toimi	
Olen aiemmin opiskellut Pudasjärven kansalaisopistossa
	       kyllä       en
		
Olen tällä hetkellä

 eläkeläinen
 työssä	

 koululainen/opiskelija
 työtön	

 muu, esim. vapaalla, alle kouluikäiset lapset, kotiäidit

Olen oikeutettu opintosetelialennukseen ja anon alennusta yli 20 €:n kurssimaksuun.   
(työttömät, eläkeläiset, alhaisen pohjakoulutuksen omaavat, oppimisvaikeuksia kokevat, maahanmuuttajat)	

Anon perhealennusta yli 30 € kurssimaksusta. Perheestäni opiskelee TÄLLÄ kurssilla ____ henkilöä. Ensimmäinen perheenjäsen maksaa täyden maksun ja muut 70 % kurssimaksusta.	

Merkitse tähän, jos haluat tai olet jo maksanut KURSSIPASSIN 140 € lukuvuodelle 2022-2023	

Minusta otettuja kuvia saa julkaista opinto-ohjelmassa tai opiston nettisivuilla.   Yhteystietojani saa käyttää kansalaisopiston kurssitiedotuksessa.	 kyllä     ei
 kyllä     ei	

Päiväys ____/____ 2023                             _____________________________________
                                                                       opiskelijan tai huoltajan allekirjoitus