Lomake 1.
ASUNNONTARKASTUSPYYNTÖ /ASUNNONTARKASTUKSEN ESITIEDOT
Asia otetaan vireille puhelimitse, sähköpostitse tai kirjeitse. Lomake voidaan täyttää ennen tarkastusta puhelimitse, kirjeitse tai asunnontarkastuksen yhteydessä. Lomakkeen voi täyttää asianosaisen tai hänen valtuuttamansa henkilö. Lomakkeeseen otetaan asianosaisen nimikirjoitus ja nimenselvennys, vaikka tarkastaja olisi täyttänyt lomakkeen puhelimessa saamiensa tietojen perusteella. (täyttöohjeita F1)

ASUKAS	Nimi
     	
	Lähiosoite
     	Postinumero ja -toimipaikka
     	
	Puhelin
     	Sähköpostiosoite
     	
ASUNNON 
OMISTAJA

(jos muu kuin asukas tai kiinteistöyhtiö)	Nimi
     	
	Lähiosoite
     	Postinumero ja -toimipaikka
     	
	Puhelin
     	Sähköpostiosoite
     	
KIINTEISTÖYHTIÖ
	Yhtiön nimi
     	
	Isännöitsijätoimiston nimi
     	Isännöitsijän nimi
     	
	Lähiosoite
     	Postinumero ja -toimipaikka
     	
	Puhelin
     	Sähköpostiosoite
     	
ASUNNON / KIINTEISTÖN 
TIEDOT JA 
HISTORIA	 kerrostalo  omakotitalo  paritalo  rivitalo  muu	valmistumisvuosi
    	
	Lähiosoite
     	Postinumero ja -toimipaikka
     	
	Puhelin
     	Sähköpostiosoite
     	
	asuinhuoneiden-
lukumäärä:      	asunnon pinta-ala: 
      m2	asuinkerros (kt):
     	asuinkerroksia (ok/pt/rt):
     	
	Tiedossa oleva korjaushistoria (syyt, ajankohta):
     	

TARKASTUS-
PYYNNÖN SYY / ASUNNOSSA MAHDOLLISESTI 
TAPAHTUVA 
OIREILU

(oireista ja lääkärikäynneistä kertominen on vapaaehtoista)
	     	
	Oletteko joutuneet käymään lääkärissä oireilun vuoksi?
 kyllä  ei	
	Poistuvatko oireet muualla oltaessa?
 kyllä  ei	Oireilevien henkilöiden lukumäärä:  
      hlö	
TARKASTUS-
PYYNNÖN SYY JA 
OMA EPÄILYNNE
MAHDOLLISESTA 
HAITASTA
	 kosteus- ja/tai homevaurioepäily
 vesivuotovahinko
 materiaalin värin- ja/tai muodon-muutos
 epäily kemiallisesta haitasta
 poikkeavaa hajua

 tupakansavu
 oire/sairaus	 poikkeava lämpöolosuhde tai veto
 melu
 kuiva ilma
 liian kostea ilma
 pölyt, hiukkaset ja kuidut

 haittaeläimet	
	Mahdollinen muu epäily, mikä?	
	     	
ONKO HAITASTA ILMOITETTU?	 isännöitsijälle   kiinteistöyhtiölle    omistajalle 	 muulle haitasta selvitys- ja/tai korjausvastuulliselle taholle	
MUUTA	     	
ALLEKIRJOITUS	Päiväys   .  . 20