Saapumispvm	Kiinteistötunnus	Lupanumero	
1. Toimenpidealue	Kylä/kunnanosa
     	Tilan nimi/korttelin nro
     	Tilan RN:o, tontin/rakennuspaikan nro
     	
	Alueen pinta-ala, johon maarakennustyö, puiden kaataminen tai muu näihin 
verrattava toimenpide kohdistuu       m2
	
2. Hakija	Nimi ja ammatti
                                                                                   	Puhelinnumero
     	
	Postiosoite
      	Sähköpostiosoite
     	
3. Toimenpide
	Lyhyt selostus niistä toimenpiteistä, joille haetaan lupaa; selostuksessa on osoitettava jälkihoitotoimenpiteet

     

 Toimenpide liittyy tulevaan rakentamiseen	
4. Suunnittelija	Nimi ja koulutus                                                                       
     
	
5. Lisäselvitykset ja hankitut ennakkolausunnot	Selvitys mahdollisista maa-alueista ja toimenpiteet mahdollista vaikutuksista pohjaveteen
     	
6.Perustelut	     	
7. Liitteet	 Valtakirja                                                              Ympäristönhoitosuunnitelma
 Selvitys alueen hallintaoikeudesta                           Naapurin kuuleminen
 Karttaote                                                              Muu, mikä      
 Kaavaote kaavamääräyksineen
 Asemapiirros
	
8. Tiedottaminen	                                                                                                              Päivämäärä
Asian vireilläolosta on hakijan toimesta asetettu rakennuspaikalle tiedote      
	
9. Tietojen luovutus	 Rakennusluparekisteristä saa luovuttaa henkilötietojani sisältävän kopion, tulosteen tai sen tiedot sähköisessä muodossa suoramarkkinointia sekä mielipide- tai markkinatutkimusta varten (julkisuuslaki 16 § 3 mom.).
 Rakennusluparekisteristä ei saa missään muodossa antaa henkilötietojani suoramarkkinointia eikä mielipide- tai markkinatutkimusta varten (henkilötietolaki 30§)	
10. Päätöksen toimittaminen	 Postitse               Noudetaan
	
11. Allekirjoitus	Paikka ja päivämäärä                               Hakijan tai hänen valtuuttamansa henkilön allekirjoitus
     	

Täyttöohjeita

Maisematyölupa (MRL 128 §)

Maisemaa muuttavaa maanrakennustyötä, puiden kaatamista tai muuta näihin verrattavaa toimenpidettä ei saa 
suorittaa ilman lupaa (toimenpiderajoitus):
1)	asemakaava-alueella,
2)	yleiskaava-alueella, jos yleiskaavassa niin määrätään; eikä
3)	alueella, jolla on voimassa 53§:ssä tarkoitettu rakennuskielto asemakaavan laatimiseksi tai jolle yleiskaavan laatimista tai muuttamista varten on niin määrätty.
Lupaa ei tarvita yleis- tai asemakaavan toteuttamiseksi tarpeellisten taikka myönnetyn rakennus- tai toimenpideluvan mukaisten töiden suorittamiseen eikä vaikutuksiltaan vähäisiin toimenpiteisiin.
Lupa ei ole myöskään tarpeen, jos toimenpide perustuu yleisistä teistä annetun lain mukaiseen hyväksyttyyn tiesuunnitelmaan.
Maisematyölupaa koskevia säännöksiä ei sovelleta sellaiseen maa-ainesten ottamiseen, johon tarvitaan maa-aineslaissa (555/1981) tarkoitettu lupa.

Luvan hakijana voi toimia maa-alueen omistaja tai haltija, tai hänen valtuuttamanaan joku muu.

Maisematyöluvan edellytyksistä säädetään maankäyttö- ja rakennuslaissa. Lupapäätökseen voidaan ottaa tarpeellisia määräyksiä. Määräykset voivat koskea muun ohessa toimenpiteen suorittamista ja siitä mahdollisesti aiheutuvien haittojen rajoittamista.

Hakemuksen tietojen rekisteröinti
Hakemuksessa pyydetyistä tiedosta osa tallennetaan kunnan tietojärjestelmissä ja arkistossa.
Maankäyttö- ja rakennuslain 147 §:n perusteella hakijan hakemuksessa tarvittavia tietoja kunta ilmoittaa Väestörekisterikeskukseen ja valtakunnalliseen väestötietojärjestelmään.

Hakemuksen kohdassa 9 hakija voi antaa suostumuksen henkilötietojen luovuttamiseen suoramarkkinointia tai mielipide- ja markkinatutkimusta varten tai kieltää henkilötietojen antamisen tähän tarkoitukseen.

	Olemme tutustuneet edellä selostettuun 		 päivättyyn lupahakemukseen ja siihen	
	liittyviin suunnitelmiin eikä allekirjoittaneilla kiinteistön omistajilla ja haltijoilla ole huomautettavaa kyseisen	
	hankkeen tai toimenpiteen johdosta. 1)					
	Paikka ja päivämäärä			Kiinteistön nimi, RN:o ja kylä	
	     	     	
	Allekirjoitukset, postiosoite ja puhelin					
	     	
	Todistavat							
								
	Paikka ja päivämäärä			Kiinteistön nimi, RN:o ja kylä	
	     	     	
	Allekirjoitukset, postiosoite ja puhelin					
	     	
	Todistavat