Purkamisilmoitus (MRL 127.3 §)
  Purkamislupahakemus (MRL 127.1 §) 

Saapumispäivä	Lupanumero	
1. 
Rakennuspaikka	Kylä/kunnanosa
                        	Tilan nimi/korttelin nro
     	Tilan RN:o, tontin tai rakennuspaikan nro
     	
	Alueen pinta-ala, johon maarakennustyö, puiden kaataminen tai muu näihin 
verrattava toimenpide kohdistuu       m2
	
2. 
Tiedot tontista/
rakennuspaikasta ja purettavasta rakennuksesta	Tontin pinta-ala
      m2	Rakennuksen pohja-ala       m2	Rakennuksen pääasiallinen käyttö
     	Rakennusvuosi
     	
	Kerrosten määrä
     	Kerrosala
      m2	Tilavuus
      m3	Huoneistoala
      m2	Huoneistotyyppi
     	
	Rakennus on liitetty
 sähköverkkoon  vesijohtoverkkoon  viemäriverkkoon  kaukolämpölverkkoon	
3. 
Hakija, rakennuksen omistaja	Nimi
     	Puhelinnumero
     	
	Postiosoite
     	Sähköpostiosoite
     	
4. 
Toimenpide
	Rakennuksen purkaminen edellyttää (MRL 127 § 2 mom.)
 Voimassa olevaa rakennuslupaa     Katusuunnitelmaa     Hyväksytty tiesuunnitelma

Lyhyt selostus purkamistoimenpiteistä, ja perustelut hakemukselle
     

 Selostus purkamistoimenpiteistä, ja perustelut hakemukselle on esitetty erillisessä liitteessä
	
5.
Purkamisajankohta (1	     	
6.
Liitteet ja lisäselvitykset	 Asemapiirros
 Karttaote 
 Ote asemakaavasta
 Ote yleiskaavasta
 Selvitys MRL 53 §:n mukaisesta rakennuskiellosta rakennuskiellosta
 Selvitys purettavan rakennuksen omistuksesta
 Selvitys purkamistyön järjestämisestä
 Jäljennös MRL 127 § 2 momentin mukaisesta luvasta tai suunnitelmasta
 Selvitys syntyvän rakennusjätteen käsittelystä sekä käyttökelpoisen raken nusosien hyväksi käyttämisestä
	
7.
Allekirjoitus	Paikka ja päivämäärä                               Hakijan tai hänen valtuuttamansa henkilön allekirjoitus
     	
Rakennuksen tai sen osan purkamisesta on kirjallisesti ilmoitettava rakennusvalvontaviranomaiselle 30 päivää ennen purkutyöhön ryhtymistä	

Rakennusvalvontaviranomaisen päätös purkamisilmoituksen johdosta
Päätösehdotus	Esittelijä
Ilmoitus on saapunut asianomaiselle viranomaiselle  Pvm ja allekirjoitus	
		
	 Merkitään rakennusvalvontaviranomaiselle tiedoksi                                                       
 Lähetetään tiedoksi kunnan hallitukselle                                                                 
 Lähetetään tiedoksi Elylle
 Purkamiseen on tarpeen hakea purkamislupa, koska (perustelut)

 Ilmoituksen tekijän on suoritettava taksan mukainen tarkastus- ja valvontamaksu 

---------€
 Tästä päätöksestä antaa lisätietoja
	
Rakennusvalvonta-
viranomaisen päätös

Allekirjoitus
	 Päätös hyväksyttiin                                                      
 Päätöstä ei hyväksytty	

Tähän päätökseen voidaan hakea muutosta kirjallisella valituksella.	
Valitusoikeus	Valitusoikeus purkamislupaa koskevasta päätöksestä on;
1)	sillä, jonka oikeuteen, velvollisuuteen tai etuun päätös vaikuttaa;
2)	kunnan jäsenellä
3)	kunnalla ja naapurikunnalla, jonka maankäytön suunnitteluun päätös vaikuttaa; sekä
4)	alueellisella Elyllä
	
Päätöksen antopäivä
		
Valituskirjelmä
	Valituskirjelmässä on ilmoitettava
-	päätös, johon haetaan muutosta
-	miltä kohdin päätökseen haetaan muutosta ja mitä muutoksia siihen vaaditaan tehtäväksi
muutosvaatimuksen perusteet	

Valitusasiakirjojen toimittaminen
	Valitusasiakirjat on toimitettava valitusviranomaiselle ennen valitusajan päättymistä.
	
Oikeudenkäynti-maksut
	Muutoksenhakijalta voidaan periä hallinto-oikeudessa kulloinkin voimassaolevan oikeudenkäyntimaksun
	
Pöytäkirjan otteen oikeaksi todistaminen
	Paikka ja päivämäärä                                                             Pöytäkirjanpitäjä