Viranomainen täyttää
Ilmoitus on saapunut 	Diaarinro	
     	     	

Ilmoituksen aihe 	
 Työtilan tai toiminnon, josta voi aiheutua terveyshaittaa, sijoittaminen asuinrakennukseen tai – alueelle (liite 1)
 Koulu tai oppilaitos (liite 2)
 Päivähoitotilat (liite 2)
 Lasten-, vanhainkoti- tai hoitokoti (liite 2)
 Parturi, kampaamo, kauneushoitola tai vastaava (liite 3)
 Muu, mikä      
(Julkinen huvi-, kokoontumis- tai majoitushuoneisto; yleiseen käyttöön tarkoitettu sauna, uimahalli, uimaranta, uimala tai kylpylä, kuntosali, hautausmaa, hautapaikka)
 Toiminnan olennainen muuttaminen	
Ilmoitusvelvollinen / toimija	Toiminimi	Puhelin	
	     	     	
	Osoite	Fax	
	     	     	
	Toiminnanharjoittajan nimi	Y-tunnus	
	     	     	
	Sähköpostiosoite	
	     	
Toimipaikka	Toimipaikan nimi	Puhelin	
	     	     	
	Osoite	Fax	
	     	     	
	Sähköpostiosoite	
	     	
	Huoneiston omistaja	
	     	
	Isännöitsijä	Puhelin	
	     	     	
Toiminta	Tilan käyttötarkoitus/ Toiminnan kuvaus	
	     
	
	Suunniteltu aloitusajankohta / Suunniteltu käyttöönottopäivämäärä	
	     	

Veden hankinta	 Liitetty yleiseen vesijohtoon	 Muu, mikä      	
Jätevedet ja viemäröinti	 Jätevedet johdetaan yleiseen viemäriin	
	Jätevedet johdetaan muualle, minne	
	     	
Jätteet

	 Liittynyt järjestettyyn jätehuoltoon	
	Jätteiden hyötykäyttö	
	     	
	Ongelmajätteiden varastointi, käsittely ja kuljetus	
	     	
Ilmanvaihto 	 Selvitys liitteessä	
Toiminnan aiheuttama melu	Häiriötä aiheuttavat laitteet ja toiminta (esim. pelikoneet, erilliset ilmastointilaitteet, musiikki ym.)	
	     	
	Melun laatu ja vaikutusalue	
	     	
	Meluntorjuntatoimenpiteet	
	     	
Lisätiedot	     	
Liitteet	 Liitelomake 1	Työtilat asuntojen lähellä	
	 Liitelomake 2	Koulut, oppilaitokset, päivä-, lasten- ja vanhainkodit	
	 Liitelomake 3	Parturit, kampaamot, kauneushoitolat	
	 Asemapiirustus	
	 Pohjapiirustus	
	 Ilmanvaihtopiirustukset	
	 Kalustesuunnitelma	
	 Muut liitteet 	     	
Allekirjoitus	Päivämäärä	Allekirjoitus ja nimen selvennys	
	     	
     	
Terveydensuojelulain 13 § mukaisen ilmoituksen käsittelystä peritään Oulunkaaren ympäristölautakunnan päätöksen mukainen maksu.	
Laskutusosoite	     	

Ilmoitus tulee toimittaa viimeistään 30 vuorokautta ennen toiminnan aloittamista kaikkine tarvittavine 
liitteineen kaupungin/kunnan ympäristötarkastajalle.	
Pudasjärvi:
Oulunkaaren ympäristöpalvelut
PL 10
93101 Pudasjärvi		Ii:
Oulunkaaren ympäristöpalvelut
Piisilta 1
91100  Ii	Utajärvi ja Vaala:
Oulunkaaren ympäristöpalvelut
PL 18
91601 Utajärvi