Saapui	Kiinteistötunnus	Lupanumero	
 Vastaavaksi työnjohtajaksi
 Kiinteistön vesi- ja viemärilaitteiston rakentamisesta vastaava työnjohtaja 
 Ilmastointilaitteiden rakentamisesta vastaava työnjohtaja
 Muu erityisalan työnjohtaja	

Hakija täyttää numeroidut kohdat 1-10	
1
Rakennuspaikka
	Kaupunginosa/kylä	Kortteli ja tontti / Rakennuspaikka	Tila/Määräala tilasta ja RN:o	
	     	     	     	
2
Rakennuspaikan omistaja tai haltija
	Nimi	
	     	
	Postiosoite	Puhelin	
	     	     	
4
Työn suorittaja
	Nimi	
	     	
	Postiosoite	Puhelin	
	     	     	
5
Suoritettava työ	 Rakennuksen rakentaminen (MRL 125.1§)
 Korjaus- tai muutostyö, laajentaminen tai kerrosalan lisääminen (MRL 125.2§)
Toimenpide
 Rakennelma (MRL 62.1§ 1 kohta)
 Yleisörakennelma (MRL 62.1§ 2 kohta)
 Liikuteltava laite (MRL 62.1§ 3 kohta)
 Erillislaite (MRL 62.1§ 4 kohta)
 Vesirajalaite (MRL 62.1§ 5 kohta)
 Säilytys- ja varastointialue (MRL 62.1§ 6 kohta)
 Muu, mikä      	 Muu korjaus- ja muutostyö (MRL 125.3§)
 Rakennuksen tai sen osan käyttötarkoituksen muuttaminen (MRL 125.4§)

 Julkisivutoimenpide (MRL 62.1§ 7 kohta)
 Mainostoimenpide (MRL 62.1§ 8 kohta)
 Aitaaminen (MRL 62.1§ 9 kohta)
 Kaupunkikuvajärjestely (MRL 62.1§ 10 kohta)
 Huoneistojärjestely (MRL 62.1§ 11 kohta)
	
6
Rakennuksen käyttötarkoitus	     	
7
Rakennustyön vaativuus (MRL 123 § 2 ja 3	     	
8
Työnjohtajan nimi, koulutus ja kokemus	Nimi	
	     	
	Osoite	
	     	
	Koulutus, selvitys toiminnasta vastaavissa tehtävissä ja muu kelpoisuutta osoittava selvitys	
	     	
9
Työnjohtajan allekirjoitus	Sitoudun johtamaan edellä mainittua työtä vastuuvelvollisena ja ilmoitan tutustuneeni kyseiseen tehtävään liityviltä osin maankäyttö- ja rakennuslakiin ja sen nojalla annettuihin Suomen rakentamismääräyskokoelman A1 määräyksiin ja ohjeisiin	
	Paikka ja pvm	Allekirjoitus	
	     		
10
Hakijan allekirjoitus	Paikka ja pvm	Allekirjoitus	
	     		

VIRANOMAINEN TÄYTTÄÄ	
PÄÄTÖS	 Hyväksyn	Perustelut	
	 Hylkään	Perustelut
	
	Päivämäärä	Allekirjoitus